Согласие на RF dimondpolar

Текстовая версия документа

ООО “ЯБЛОКО” Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО г.Краснодар Ул. 70-летия Октября ½ п5 ИНН2308252565 +79184128585 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ

A17.01.008 Воздействие токами ультравысокой частоты на кожу на Аппарате косметологическом мультимодальном для лечения дефектов и омоложения кожи Venus Viva аппликатор DIAMONDPOLAR

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-Ф3.

Я, Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________________ доверяю Врачу _______________________________________ выполнить мне процедуру на аппарате Venus viva. Я осведомлен(а) о следующих особенностях радиоволновых процедур на аппарате Venus viva аппликатор DIAMONDPOLAR

     Процедуры проводятся 1 раз в 7-10 дней, курсом от 5 до 10 в зависимости от показаний. Поддерживающие процедуры проводятся 1 раз в 1-2 месяца.  

Показания: птоз-возрастное провисание кожи и его последствия: потеря четкости овала лица, образование морщин, а также дряблость тканей лица, подбородка, шеи, кожи на теле, целлюлит, отеки и темные круги вокруг глаз, локализованное отложение жира в области лица, подбородка, тела.

Ожидаемый эффект от проведения процедур: Лифтинг кожи лица и шеи , уменьшение выраженности морщин и уплотнение кожи, лимфодренажный эффект ,уменьшение жировых отложений в области щек и подбородка, лифтинг кожи различных зон: плечо, бедро, голень, ягодицы, живот , уменьшение внешних признаков целлюлита, уменьшение объема локальных жировых отложений на теле. 

     Противопоказания к проведению процедур: 

— Беременность 

— Онкология и пограничные состояния в зоне воздействия, в т.ч. в анамнезе 

— Наличие кардиостимулятора 

— Наличие металлоконструкций в зоне проводимых процедур 

— История келоидных образований                                                                                    

— СПИД, ВИЧ-инфекция и другие иммунодепрессивные состояния организма 

— Открытые раны, герпес, инфекционно-воспалительные поражения кожи в зоне предполагаемого воздействия 

— Непереносимость электрического тока 

— Эпилепсия 

— Сахарный диабет в стадии декомпенсации 

Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями, противопоказаниями, осложнениями при проведении процедур и ходом курса лечения. У меня была возможность получить исчерпывающую информацию и ответы на интересующие меня вопросы. Я уведомлен(а), что выраженность результата лечения зависит от индивидуальных особенностей организма и соблюдения режима во время прохождения курса лечения. Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут проявляться такие реакции как покраснение кожи, отек в области воздействия, которые проходят самостоятельно в течение 1-3 суток и это не является осложнениями проведенной терапии. 

Я понимаю, что эстетическая медицина — это не точная дисциплина и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение же­лаемого результата.

Я удостоверяю, что я ознакомилась (озна­комился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня пол­ностью удовлетворяют, и что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на процедуру.

Если Вас что-либо будет беспокоить или появится вопрос к лечащему врачу, Вы должны связаться с ним по телефону администратора +79184128585.