Текстовая версия документа
Форма в соответствии с Приложением №2
Приказа Минздрава РФ от 20.12 2012 №1177 н
ООО «ЯБЛОКО» ИНН 2308252565
Г.Краснодар. ул.70летия Октября 1/2
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
На основании
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Вы, как пациент Клиники антивозрастной медицины «Яблоко» имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
Я,___________________________________________________________________________
добровольно прошу специалиста клиники провести процедуру массажа.
Я сообщаю врачу об известных мне аллергических реакциях на:____________________
о своих вредных привычках: __________________________________________________________
о применяемых медицинских препаратах:______________________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний:________________________________________
Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:
абсолютные противопоказания:
-
заболевания крови, склонность к тромбообразованию;
-
туберкулез;
-
СПИД;
-
наличие опухоли;
-
наличие индивидуальной непереносимости массажа;
-
наличие нарушений психики.
относительные противопоказания:
-
лихорадка;
-
заболевания кожи;
-
венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);
-
алкогольное опьянение;
-
острые заболевания и инфекции;
-
беременность;
-
менструация;
-
интоксикации;
-
кровотечения любого генеза.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что не перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения, клиника не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
-
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:
-
минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;
-
курсы массажа необходимо повторять минимум дважды в год;
-
а для коррекции фигуры – 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния);
-
массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);
-
при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;
-
возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели;
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.
«____» _____________ 20__ года
________________________________________________________________________________
(подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф)
Специалист:___________________________________________________________