согласие на пилинг

Текстовая версия документа

Я, ______________________________________________________________, __________г.р.,

Зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________________________ даю информированное добровольное согласие на услуги , включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н , для получения первичной медико-санитарной помощи в ООО «ЯБЛОКО», Медицинским работником ____________________________________________________________________в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне известны показания к и противопоказания к ней:

Показания: снижение тонуса и эластичности кожи, фотостарение, поверхностные морщины, расширенные поры, поверхностные рубцы, постакне, увядающая кожа, гиперпигментация.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, беременность, лактация, инфекционные процессы и нарушения кожных покровов, прием системных ретиноидов, острые инфекционные заболевания любой локализации.

Реабилитация: после процедуры пилинга ожидаемо появления шелушения на коже лица от легкого до обильного пластинчатого со 2-6 дни после пилинга, а также возможны повышенная чувствительность и раздражение кожи, имеющее временный характер и не требует специальной коррекции.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю).