Согласие на плазмолифтинг

Текстовая версия документа

ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО Г. Краснодар ул.70-летия Октября ½ ИНН2308252565 +79184128585 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г

Информированное согласие

на проведение процедуры стимуляции ауторегенерации богатой тромбоцитами плазмы Plasmolifting.

Я,___________________________________________________________________,

возраст_________________, тел._______________________________________,

доверяю проведение процедуры Plasmolifting врачу ______________________________________.

Plasmolifting представляет собой процедуру введения богатой тромбоцитами плазмы, полученной из крови самого пациента, в зону, подлежащую лечению _______________________.

Процедура проводится под местной анестезией.

Plasmolifting — это безопасная и эффективная процедура, предназначенная для ускоренного полноценного восстановления тканей организма. Данный метод имеет разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2010/380 от 26.10.2010г.

• Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры Plasmolifting и с ходом самой процедуры. У меня была возможность получить исчерпывающую информацию в ответ на интересующие меня вопросы.

• Моё внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: эритема в течении нескольких часов или дней, болезненность и гематомы в местах инъекций. После проведения процедуры в единичных случаях возможно обострение герпетической инфекции. Как правило, при правильном выполнении рекомендаций врача осложнения отсутствуют.

• Лечащий врач также проинформировал меня о том, что в зависимости от показаний, мне придется пройти курс процедур для достижения желаемого результата.

Мною дана достаточная информация по состоянию моего здоровья. Мне рекомендовано не употреблять алкоголь за сутки до проведения процедуры и сутки после неё и соблюдать все назначения врача.

Своей подписью я подтверждаю, что не нахожусь в состоянии беременности и лактации, не имею аллергии на гепарин, отсутствуют аутоиммунные, онкологические, гематологические и иммунодефицитные состояния, не применяю глюкокортикостеройдные препараты, не имею склонности к образованию келлойдных рубцов. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.