Текстовая версия документа
Информированное добровольное согласие
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
«__ » ____________г. рождения,
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
даю информированное добровольное согласие на
А11.01.012 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани
Биоревитализация препаратом
NOVACUTAN YBio
NOVACUTAN SBio
(Наименование услуги)
Номер серии:
Срок годности:
для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
ООО «Яблоко».
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:
ПОКАЗАНИЯ:
NOVACUTAN YBio используется для поверхностного субэпидермального введения для увлажнения и обновления кожи;
NOVACUTAN SBio используется для средне глубокого дермального введения при коррекции умеренных и сильных морщин и складок лица, таких как носогубные складки, а также для подтягивания контуров лица.
Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
-Аллергическая реакция на любые компоненты, входящие в состав медицинского изделия;
-Беременность и лактация;
-Системное лечение ретиноидами;
-Системная антикоагулянтная и антитромболическая терапия;
-Системная иммуносупрессивная терапия;
-Воспалительная инфильтрация кожи в месте введения;
-Прогрессирующий хронический дерматоз (феномен Кебнера);
-Инфекция, вызванная вирусом герпеса;
-Паранеопластический процесс в месте введения;
-Тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.
Ограничения для применения медицинского изделия:
-Не вводить в кровеносные сосуды;
-Не вводить в веки глаз;
-Не применять в комбинации с пилингом, лазерным лечением и ультразвуком;
-Не рекомендуется применять в местах, где присутствуют другие гель-импланты;
-Применение у лиц, не достигших 18летнего возраста, возможно только с согласия родителей или законных представителей;
-Изделие следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих фармакологические препараты иммуносупрессивного действия;
Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата:
После применения NOVACUTAN YBio или NOVACUTAN SBio могут возникнуть реакции характерные для любых инъекционных процедур, покраснение, отек, зуд, легкая кровоточивость, болезненность и изменение цвета кожи в месте инъекции.
Крайне редко после применения изделия возможно отсроченное и краткосрочное появление воспалительных папул, купирование которых происходит самостоятельно.
Теоретически возможные после введения изделия тяжелые поражения, такие как формирование гранулем, некротические поражения тканей, анафилактическая реакция, но до настоящего времени такие осложнения не наблюдались.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ:
Исследований по применению геля NOVACUTAN YBio и NOVACUTAN SBio у пациентов с уже имплантированным медицинским изделием на основе гиалуроновой кислоты не проводились.
Влияние изделия на зрение и скорость реакции не изучалось, поэтому никаких специальных указаний для водителей или людей работающих со сложными технологическими устройствами не существует.
Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:
Места инъекций не подвергать интенсивному воздействию повышенных температур и излучений (солнечный свет, солярий) или значительному охлаждению.
Взаимодействие с другими медицинскими изделиями и лекарственными средствами NOVACUTAN YBio и NOVACUTAN SBio не исследовалось.
Время наступления косметологического эффекта через 1-5 дней и зависит от индивидуальных особенностей пациента.
Курс инъекций изделия включает 3-6 процедур с интервалом 2 недели. В зависимости от возраста, текстуры кожи и выраженности нарушений возможно проведение процедур с частотой 1 раз каждые 1-3 недели. Поддерживающие процедуры проводят с интервалом 1,5-2 месяца.
Я уведомлен, что мои физиологические особенности,
А ИМЕННО
могут привести к (или повлиять на скорость наступления результата и длительность результата)
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_
________________
(подпись)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)