Текстовая версия документа
Информированное добровольное согласие
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
«__ » ____________г. рождения,
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
даю информированное добровольное согласие на
В 01.003.004.005 Инфильтрационная анестезия
Инъекция анестезирующего средства Артикаин-Бинергия с адреналином
(наименование услуги)
Срок годности:
для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
ООО «Яблоко».
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:
ПОКАЗАНИЯ:
Артикаин-Бинергия с адреналином применяется для местной и регионарной блокады нервных окончаний.
Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Повышенная чувствительность к артикаину, эпинефрину, сульфитам (в частности, у пациентов, страдающих бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к сульфитам, так как возможны острые аллергические реакции с симптомами анафилактического шока, такими как бронхоспазм), или к любому другому из вспомогательных компонентов препарата.
Противопоказания, относящиеся к артикаину
— повышенная чувствительность к другим местноанестезирующим средствам амидного типа;
-тяжелые нарушения функции синусового узла или тяжелые нарушения проводимости (такие, как тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени);
-острая декомпенсированная сердечная недостаточность (острое нарушение функционального состояния сердца);
-тяжелая артериальная гипотензия, шок.
Противопоказания, относящиеся к эпинефрину
-анестезия концевых фаланг пальцев рук и ног(риск ишемии);
-пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия;
-недавно перенесенный (3-6 месяцев назад) инфаркт миокарда;
-недавно проведенное (3 месяца назад) аортокоронарное шунтирование;
-одновременный прием неселективных бета-адреноблокаторов, например, пропранолола (риск развития гипертонического криза и тяжелой брадикардии);
-закрытоугольная глаукома;
-гипертиреоз;
-феохромоцитома;
-тяжелая артериальная гипертензия;
-одновременный прием трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), так как эти активные вещества могут усиливать действие эпинефрина на сердечно-сосудистую систему. Это касается периода времени до 14 дней после окончания лечения ингибиторами МАО.
Внутривенные инъекции противопоказаны.
С осторожностью:
-у пациентов с нарушениями свертываемости крови;
-у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени или почек;
-у пациентов с эпилепсией в анамнезе;
-у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда в анамнезе, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией;
-у пациентов с атеросклерозом;
-у пациентов с цереброваскулярными нарушениями, инсультом в анамнезе;
-у пациентов с хроническим бронхитом, эмфиземой легких;
-у пациентов с сахарным диабетом;
-у пациентов с тяжелыми формами тревожного невроза.
Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата Артикаин-Бинергия с адреналином:
Нарушения со стороны нервной системы
ЧАСТО
Парестезия, гипестезия, головная боль (вследствие наличия в составе препарата эпинефрина).
НЕЧАСТО
Головокружение.
Частота неизвестна
Дозозависимые реакции со стороны центральной нервной системы (особенно при введении слишком большой дозы или при случайной интраваскулярной инъекции): чувство тревоги, нервозность, ступор, помрачение сознания вплоть до потери сознания, комы, дыхательные расстройства, иногда прогрессирующие до остановки дыхания, мышечный тремор, мышечные подергивания, иногда прогрессирующие до генерализованных судорог.
Нарушения со стороны органа зрения
Частота неизвестна
Зрительные расстройства (нечеткость зрительного восприятия, мидриаз, слепота, двоение в глазах), обычно обратимые и возникающие во время или через короткое время после инъекции местноанестезирующего средства.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто
Тошнота, рвота.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Нечасто
Тахикардия.
Частота неизвестна
Ощущение сердцебиения, аритмия, признаки стенокардии, повышение артериального давления, артериальная гипотензия, брадикардия, сердечная недостаточность и шок (при определенных обстоятельствах с угрозой для жизни).
Нарушения со стороны иммунной системы
Частота неизвестна
Аллергические или аллергоподобные реакции. В месте инъекции они могут проявляться в виде отечности/припухлости и/или воспаления. Проявлениями, не связанными с местом введения, могут быть гиперемия кожных покровов, зуд, конъюнктивит, ринит, отечность лица (ангионевротический отек). Ангионевротический отек может проявляться отеком верхней и/или нижней губы, и/или щек, отеком голосовых связок с ощущением «комка в горле» и затруднением глотания, крапивницей и затруднением дыхания вплоть до анафилактического шока.
Прочие
Из-за наличия в составе препарата натрия дисульфита (натрия метабисульфита), очень редко могут возникать аллергические реакции в виде рвоты, диареи, тяжелого дыхания, острого приступа астмы, расстройства сознания или шока, в частности у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Сочетания различных местных анестетиков вызывают появление дополнительных воздействий на сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему.
Противопоказанные комбинации
С неселективными бета-адреноблокаторами, например, пропранололом
Риск развития гипертонического криза и выраженной брадикардии.
С трициклическими антидепрессантами или ингибиторами моноаминоксидазы
Возможно усиление гипертензивного действия эпинефрина (в период до 14 дней после прекращения лечения ингибиторами моноаминоксидазы).
Взаимодействие, которое следует принимать во внимание
С гипогликемическими средствами для приема внутрь
Эпинефрин может ингибировать высвобождение инсулина из бетта-клеток поджелудочной железы и уменьшать эффекты гипогликемических средств для приема внутрь.
С антикоагулянтами и другими препаратами, уменьшающими свертываемость крови
При проведении инъекций препарата Артикаин-Бинергия с адреналином пациентам, получающим, например, гепарин или ацетилсалициловую кислоту, возможно развитие серьезных кровотечений при непреднамеренной перфорации сосуда, так как у таких пациентов склонность к кровотечениям выше.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности
Решение о том, когда пациент сможет вернуться к управлению транспортными средствами и занятиям другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, должен принимать врач.
Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:
____________________________________________________________________________
Я уведомлен, что мои физиологические особенности,
А ИМЕННО____________________________________________________________________________
могут привести к __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_________________
(подпись)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)