ИДС на Дипроспан

Текстовая версия документа

Информированное добровольное согласие

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

«__ » ____________г. рождения,

зарегистрированный по адресу:

даю информированное добровольное согласие на

А11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов

(Инъекционная коррекция рубцовой ткани препаратом Бетаметазон)

Номер серии:

Срок годности:

для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в

ООО «Яблоко».

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

Лечение у взрослых состояний и заболеваний, при которых ГКС терапия позволяет добиться необходимого клинического эффекта (необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях ГКС терапия является дополнительной и не заменяет стандартную терапию):

Дерматологические заболевания, в т.ч. атопический дерматит, монетовидная экзема, нейродермиты, контактный дерматит, выраженный фотодерматит, крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция, дискоидная красная волчанка, псориаз, келоидные рубцы, обыкновенная пузырчатка, кистозные угри.

При некоторых дерматологических заболеваниях эффективно внутрикожное введение препарата Дипроспан непосредственно в очаг поражения, доза составляет 0,2мл/см2.

Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• Повышенная чувствительность к бетаметазону или другим компонентам препарата, или другим ГКС,

• Системные микозы,

• Внутривенное, подкожное введение,

• Введение непосредственно в сухожилия мышц,

• Введение в инфицированные полости

• Нарушение коагуляции (в т.ч. лечение антикоагулянтами),

• Период грудного вскармливания,

• Одновременное введение иммуносупрессивных доз препарата с живыми и ослабленными вакцинами.

С осторожностью

Паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным)- простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); активный и латентный туберкулез. Поствакцинальный период (период длительностью 8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ. Иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ- инфицирование).

Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва,недавно созданный анастамоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит, абсцесс или другие гнойные инфекции.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокада возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Эндокринные заболевания-сахарный диабет ( в т.ч. снижение толерантности к глюкозе), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность,нефроуролитиаз,цирроз печени.

Тромбоцитопеническая пурпура (внутримышечное введение).

Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению.

Системный остеопороз,миастения gravis,острый психоз,ожирение (III-IV степени),полиомиелит( за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, заболевания глаз, вызванные Herpes simplex(из-за риска перфорации роговицы), беременность.

Требуется соблюдение мер предостарожности у пациентов в пожилом возрасте в виду повышенной чувствительности к ГКС, особеннно у женщин в постменопаузе (высокий риск остеопороза); при судорожном синдроме.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В связи с отсутствием контролируемых исследований безопасности применения препарата Дипроспан во время беременности применение препарата во время беременности или у женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом показано

Только в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает риск возможного отрицательного влияния препарата на плод. Следует тщательно контролировать состояние пациенток с гестозом II половины беременности (особенно с преэклампсией).

Бетаметазон проникает через плаценту

При длительном или неоднократном применении ГСК во время беременности может увеличиваться риск задержки внутриутробного развития плода.

Мне сообщили о возможных побочных действиях препарат аБетаметазон

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:

Частота развития и выраженность побочных эффектов, как при применении и других ГКС, зависят от величины используемой дозы и длительности применения препарата. Эти явления обычно обратимы и могут быть устранены или уменьшены при снижении дозы.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: гипернатриемия,повышение выделения калия, увеличение выведения кальция, гипокалиемический алкалоз, задержка жидкости в тканях, отрицательный азотистый баланс ( из-за катаболизма белка), липоматоз (в т.ч. медиастинальный и эпидуральный липоматоз, которые могут вызвать неврологические осложнения), повышение массы тела, повышение аппетита.

Нарушения со стороны сердца: хроническая сердечная недостаточность (у предрасположенных пациентов), нарушения ритма сердца, брадикардия, тахикардия, тромбоэмболические осложнения, разрыв миокарда после недавно перенесенного инфаркта миокарда.

Нарушения со стороны сосудов: снижение артериального давления, повышение артериального давления, васкулит.

Нарушения со стороны ЖКТ: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с возможной последующей перфорацией и кровотечением, панкреатит, метеоризм, икота, тошнота.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нарушение заживления ран, атрофия и истончение кожи, петехии, экхимозы, повышенная потливость, дерматит, «стероидные» угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза, снижение реакции при проведении кожных тестов, крапивница, сыпь, истончение волос на голове, аллергический дерматит, эритема.

Со стороны нервной системы: судороги, повышение внутричерепного давления с отеком диска зрительного нерва(чаще по окончании терапии), головокружение, головная боль, неврит, нейропатия, парестезии.

Со стороны психики: эйфория, изменения настроения, депрессия(с выраженным психотическими реакциями), личностные расстройства, повышенная раздражительность, бессонница.

Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая недостаточность(особенно в период стресса при заболевании, травме, хирургическом вмешательстве),синдром Иценко-Кушинга,снижение толерантности к глюкозе, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, повышение потребности в инсулине или пероральных гипогликемических препаратах, нарушение внутриутробного развития,гирсутизм, гипертрихоз, угнетение функции надпочечников и гипофиза.

Нарушения со стороны органа зрения:задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления,глаукома, экзофтальм; в редких случаях- слепота(при введении препарата в области лица и головы).

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции,анафилактический шок,ангионевротический отек.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатомегалия, повышение активности «печеночных» ферментов (обычно обратимое).

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нарушение менструального цикла, изменение подвижности и количества сперматозоидов.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко-гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, асептические абсцессы, прилив крови к лицу после инъекции.

При некоторых дерматологических заболеваниях эффективно внутрикожное введение препарата Бетаметазон непосредственно в очаг поражения, доза составляет 0,2мл/см2.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном назначении фенобарбитала, рифампицина, фенитоина или эфедрина возможно ускорение метаболизма препарата при снижении его терапевтической активности.

При одновременном применении ГСК и эстрогенов может потребоваться коррекция дозы бетаметазона(из-за риска передозировки).

При совместном применении бетаметазона и калийвыводящих диуретиков повышается вероятность развития гипокалиемии.

Одновременное применение ГКС и сердечных гликозидов повышает риск возникновения аритмии или дигиталисной интоксикации(из-за гипокалиемии).Бетаметазон может усиливать выведение калия, вызванное амфотерицином В.

При совместном применении бетаметазона и непрямых антикоагулянтов возможны изменения свертываемости крови, требующие коррекции дозы антикоагулянтов.

При комбинированном применении ГКС с нестероидными противовоспалительными препаратами или с этанолом и этанолсодержащими препаратами возможно повышение частоты развития или интенсивности эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.

При совместном применении ГКС могут снизить концентрацию салицилатов в плазме крови.

Одновременное введение ГКС и соматотропина может привести к замедлению абсорбции последнего (следует избегать введения доз бетаметазона, превышающих 0,3-0,45 мг/м2 поверхности тела в день).

ГКС могут влиять на азотный голубой тетразолевый тест на бактериальную инфекцию и вызывать ложно-негативный результат.

При одновременном применении ГСК и кетоконазола или итраконазола возможно усиление системных побочных эффектов ГСК.

ГСК могут уменьшить эффект ингибиторов холинэстеразы, что может привести к развитию выраженной мышечной слабости у пациентов с миастенией gravis. По возможности, ингибиторы холинэстеразы должны быть отменены, по крайнер мере, за 24ч до начала терапии ГСК.

При одновременном применении ГСК и изониазида возможно снижение концентрации изониазида в плазме крови.

Одновременное применение циклоспорина и ГСК может привести к повышению концентрации циклоспорина и усилению действия ГСК. Существует высокий риск развития судорог.

При одновременном применении ГСК с антибиотиками группы макролидов возможно значительное уменьшение выведения ГСК.

При одновременном применении с колестерамином возможно увеличение выведения ГСК.

При применении препарата Бетаметазон у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться коррекция гипогликемической терапии.

ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ И РАБОТАТЬ С МЕХАНИЗМАМИ

Данные о том, что применение Бетаметазон влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, отсутствуют.

Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я уведомлен, что мои физиологические особенности,

А ИМЕННО__________________________________________________________________

могут привести к (или повлиять на скорость наступления результата и длительность результата)___________________________________________________

______________

_

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________

(подпись)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)