Текстовая версия документа
Информированное добровольное согласие
Я, «__ » ____________г. Рождения,
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на
А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных препаратов
(Коррекция мимических морщин препаратом ДИСПОРТ)
(наименование услуги)
Номер серии:__________________________
Срок годности:________________________________
для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
ООО «Яблоко».
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:
ПОКАЗАНИЯ:
-
Временное улучшение внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лицо от умеренной до выраженной степени у взрослых пациентов моложе 65 лет, когда выраженность этих морщин оказывает серьезное психологическое влияние на пациента.
-
Гипергидроз подмышечной области.
Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
-
Диспорт противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата.
-
Беременность и лактация.
С осторожностью: Перед применением препарата Диспорт для коррекции гиперкинетических складок лица необходимо учитывать индивидуальные особенности анатомии лица: асимметрию, птоз, чрезмерный дерматохалазис, наличие рубцов и любые другие изменения анатомии лица, возникшие в результате предыдущих хирургических вмешательств.
Основной областью применения препарата Диспорт с целью косметической коррекции является верхняя половина лица. Нижняя половина лица и шея подвергаются коррекции путем введения ботулинического токсина гораздо реже.
Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата Диспорт:
Гипергидроз подмышечной области
Со стороны кожи и подкожных тканей:
ЧАСТО: компенсаторное потоотделение.
Временное улучшение внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лицо от умеренной до выраженной степени у взрослых пациентов моложе 65 лет, когда выраженность этих морщин оказывает серьезное психологическое влияние на пациента.
Следующие побочные реакции (обычно от легкой до умеренной интенсивности) были зарегистрированы при применении препарата Диспорт для коррекции гиперкинетических складок лица.
Со стороны органов зрения:
ЧАСТО: астенопия (слабость зрения), птоз век, отек век, повышенное слезоотделение, сухость глаза, подергивание мышц вокруг глаза.
НЕЧАСТО: расстройства зрения, нечеткость зрения, диплопия, глазодвигательные нарушения.
Общие и местные реакции:
ОЧЕНЬ ЧАСТО: реакции в месте введения, включая боль, гематому, зуд, парастезии, эритему, сыпь. (Замечание: эти реакции часто наблюдались и в группах плацебо).
Со стороны иммунной системы:
РЕДКО: гиперчувствительность.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани:
ЧАСТО: слабость мышц, близлежащих к месту инъекции.
Со стороны нервной системы:
ОЧЕНЬ ЧАСТО: головная боль.
ЧАСТО: парез мышц лица.
Со стороны кожи и подкожных тканей
НЕЧАСТО: сыпь, кожный зуд.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Эффект ботулинического токсина может усиливать действие препаратов, влияющих напрямую, либо опосредованно, на нервно-мышечную функцию (такие как, аминогликозиды, курареподобные недеполяризующие блокаторы) и такие препараты должны применяться с осторожностью у пациентов, проходящих терапию ботулиническим токсином.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и работе с механизмами. При появлении нежелательных явлений таких, как мышечная слабость и зрительные расстройства необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и работе с механизмами.
Область наружного угла глаза:
Частота повторных инъекций зависит от сроков восстановления мимической активности мышц. Длительность эффекта составляет 3-4 месяца.
Область спинки носа:
Миорелаксирующее действие препарата Диспорт на мимические мышцы лица клинически проявляется на 2-3 день после введения и достигает максимума на 14-15 день.
Рекомендуемые дозы препарата Диспорт для использования в эстетической медицине не вызывают системных побочных эффектов.
Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:
Я уведомлен, что мои физиологические особенности,
А ИМЕННО__________________________________________________________________
могут привести к (или повлиять на скорость наступления результата и длительность результата)
___________________________________________________________________________ (подпись)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ _______________________________________________________________ (подпись)
(Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г. (дата оформления)