Текстовая версия документа
|
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО) Г. Краснодар ул.70-летия Октября ½ +79184128585 ИНН2308252565 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г |
|||
|---|---|---|---|
|
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ Я, ФИО _________________________________________________________, ________г.р. проживающий( -ая) по адресу:________________________________________________________, _______________________________ доверяю проведение процедуры мезотерапии косметологу ФИО _________________________________________. Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших 15 лет или недееспособных граждан:Я,ФИО_____________________________________________________________________ паспорт: _____________________,выдан: ______________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным___________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения Врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры мезотерапии и с ходом самой процедуры. Мне рассказали, и я понял ( -а), что процедура представляет собой метод внутридермального инъекционного введения лекарственных веществ с целью профилактики старения кожи, ее омоложения, лечения целлюлита, угревой болезни, а также лечения различных заболеваний. Микроинъекции проводятся тончайшими иглами вручную или с помощью мезоинжектора. На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования мезотерапии, выбрал препараты для устранения моей проблемы и составил программу выполнения процедур. На основании собранного анамнеза и проведенного осмотра врач в моем присутствии заполнил карту амбулаторного больного. Я сообщил(-а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах мезотерапии, применявшихся в этих процедурах препаратах и других методах коррекции эстетических недостатках моей внешности. Кроме того, я сообщил (-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикоментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства. Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: папулы бугорки на коже-депо препарата, эритема в течение нескольких часов или дней, отечность, болезненность и гематомы в местах инъекций. Я понимаю, что для достижения желаемого результата необходимо пройти курс. Количество процедур и выбор препарата определяется врачом. Меня ознакомили с альтернативными методами лечения эстетический проблем, среди которых: фототерапия, лазеротерапия, радиоволновая терапия, массаж, уходовые маски, химические пилинги, криотерапия, аппаратные методики, и я полностью поддерживаю выбранную лечащим врачом методику мезотерапии. Меня проинформировали о противопоказаниях к процедуре мезотерапии, и своей подписью я подтверждаю, что данных противопоказаний у меня не имеется, либо я умышленно скрыл (-а) их от моего лечащего врача. Подпись пациента ___________________________________________________________ |
|||
|
Показаниями к проведению мезотерапии являются:
результата) Я понимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру подписью. |
Противопоказаниями к процедуре мезотерапии являются: Беременность, лактация Острые инфекционные и воспалительные заболевания, герпес, папилломы Эпилепсия Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь 3 ст, ИБС) Склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам Низкий порог болевой чувствительности, патологическая боязнь иглы (для инъекционной мезотерапии) Индивидуальная непереносимость компонентов используемого средства Аллергические заболевания Желчекаменная болезнь (при коррекции целлюлита) Нарушение свертываемости крови в результате заболевания (гемофилия) Наличие кардиостимулятора (для физиотерапевтических воздействий) |
||
|
Процедура №1 Процедура №2 Процедура №3 Процедура №4 Процедура №5 Процедура №6 |
Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. Название препарат _____________________________ Серия_______________________ Срок годности___________________________ Пациент: Фамилия И.О. _______________________ Подпись ______________ Дата «___»__________г Врач: Фамилия И.О. _________________________ Подпись ______________ Дата «___»__________202 г. |
||