Текстовая версия документа
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника дерматологии и косметологии ЯБЛОКО) г.Краснодар улица 70-летия Октября ½ Л041-01126-23/00324209
Информированное добровольное согласие на проведение курса из 5 процедур:
А11.01.003 Внутрикожное введение аутологичной плазмы Plasmoactive
Я (Ф.И.О. Пациента) ______________________________________________________________________ проинформирован (а) лечащим врачом __________________________о следующем:
Цель оказания услуги профилактика и коррекция признаков фото- и хроностарения кожи лица и тела, лечения проблемной кожи (себорея, акне), коррекция возрастных изменений кожи (мелкие и средней выраженности морщины, для повышения увлажненности, эластичности и упругости (тургора) кожи); подготовка кожи перед или после активной инсоляции, подготовка и реабилитация кожи к агрессивным косметологическим/хирургическим процедурам с целью улучшения регенерации тканей (до/после радиоволнового и УЗ-лифтинга, до/после срединных и лазерных пилингов, до/после лазерного омоложения, до/после фракционного абляционного лазерного омоложения,; в комплексной коррекции рубцовых деформаций кожи (рубцы после акне, рубцы после хирургических операций, стрии).
Метод оказания услуги: выполняется в условиях процедурного кабинета после демакияжа, 2-3кратной предварительной обработки зоны коррекции кожным антисептиком для наружного применения (хлоргексидина биглюконат 0,05%), с последующей 2-3 кратной обработкой спиртовой салфеткой. При низком пороге болевой чувствительности, процедура выполняется под местной аппликационной анестезией (крем Акриол). Процедура внути ркожного введения аутологичной плазмы Plasmoactive – это внутрикожное введение собственной плазмы, обогащенной факторами роста и полученной в результате центрифугирования крови, донором которой является сам пациент. После забора венозной крови пациента иглой-бабочкой в пробирки, содержащие антикоагулянт – кровь центрифугируется, а полученные фракции плазмы – фракционируются (т. е. разделяются), при помощи устройства для разделения плазмы. Сама процедура плазмотерапии производится при помощи стерильной одноразовой иглы или канюли с использованием техник: серии папул, линейно-ретроградной, мультипунктурной, веерной, армирующей техник. Возможно, локальное охлаждение кожи на 15–20 минут с целью уменьшения гематом (по желанию) и/или нанесение наружных препаратов улучшающих ранозаживление непосредственно после процедуры. Вся процедура занимает от 1.0 до 1.5 часов.
Предполагаемый результат оказания медицинской услуги может варьироваться:
Восстановление и улучшение структуры кожи лица и тела: увлажненности, эластичности, цвета и тургора. Уменьшение выраженности морщин. Улучшение реабилитации (заживления) кожи до/после агрессивных косметологических/хирургических процедур. Уменьшение количества высыпаний при акне, сокращение рубцов после акне. Курс (количество и кратность) процедур назначается индивидуально и составляет, в среднем, от 3 до 5 процедур, 1 раз в 14 дней и зависит от выраженности показаний. Эффект от процедуры сохраняется от 10 до 12 месяцев и зависит от: зоны проведения процедуры, показаний , а так же индивидуальных особенностей организма. Для поддержания стойкого эффекта после курса процедуры плазмотерапии рекомендуется проводить поддерживающие процедуры 1 раз в 3-4 месяца.
Относительные противопоказания к проведению процедуры (в каждом конкретном случае врач должен решить вопрос о возможности применения препарата, в зависимости от характера имеющегося относительного противопоказания): аутоиммунные заболевания, коллагенозы, психические и невротические нарушения, хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, нарушение свертываемости крови в результате заболеваний (гемофилия, тромбоцитопения), воспалительные явления и опухолевые заболевания в области проведения процедуры, прием антикоагулянтов, менструации (1 неделя цикла), любые воспалительные заболевания мягких тканей лица и тела, одновременно с проведением лазерной терапии, глубокого химического пилинга или процедур дермабразии кожи, детский возраст до 18 лет.
Абсолютные противопоказания к проведению процедуры: гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и другие), онкологические заболевания, возраст до 14 лет, беременность, лактация, ранее введенные небиодеградирующие инъекционные имплантаты в зоне проведения процедуры, острый суставной ревматизм с поражением сердца, эпилепсия, повышенная чувствительность к лидокаину или местным анестетикам из группы амидных препаратов, порфирия, терапия стероидными препаратами (топическими и системными), антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, анемия средней и тяжелой степени, тромбоцитопения менее 100000кл/мкл.
С учетом самой технологии медицинской услуги и биологических особенностей организма возможны следующие неблагоприятные исходы (риски) оказания услуг, не связанные с ненадлежащим исполнением договорных обязательств Исполнителем.
| № п/н | Неблагоприятный исход (риск) | Причина |
| 1. |
Отечность обработанной области (длится от до 14 дней) |
Реакция кожи на введение препарата |
| Склонность к отекам | ||
| 2. |
Покраснение обработанной области (до 7-ми дней) |
Реакция сосудов кожи на механическое раздражение иглой/канюлей |
| 3. |
Гематомы в местах инъекций и точечные кровоизлияния (сохраняются до 21 дня) |
Хрупкость сосудов, прием антикоагулянтов, проведение процедуры в 1 неделю цикла |
| 4. | Боль при введении препарата | Индивидуальная чувствительность на механическое раздражение иглой/канюлей |
| 5. | Асимметричность | Две половины человеческого лица от природы не симметричны |
| 6. | Непредсказуемые результаты процедуры, деформация обработанной области | Проведение процедуры при наличии ранее введенных небиодеградируемых препаратов в зоне воздействия (в случае сокрытия информации об этом пациентом). |
| 7. | Повреждение крупных сосудов, слюнных желез и нервов. | Индивидуальная анатомия лица и тела |
| 8. | Зуд и гиперчувствительность | Индивидуальная реакция на анестезирующий препарат или кожный антисептик |
| 9. | Аллергические реакции (анафилактический шок, коллапс, отек Квинке, обморок) | Индивидуальна непереносимость анестезирующего препарата |
| 10 | Боль в местах инъекций после процедуры | Образование гематом и реакция кожи на механическое раздражение иглой/канюлей |
| 11. | Обострение герпетической инфекции | Герпетическая инфекция в анамнезе |
| 12. | Присоединение вторичной инфекции | Несоблюдение постпроцердуного охранительного режима пациента, рекомендованного лечащим врачом |
Возможные иные варианты медицинского вмешательства: коллагениндуцированная, биоревитализация, фракционная микроигольчатая терапия, RF-лифтинг, микротоковая терапия, лазерная шлифовка, срединные пилинг, микродермабразия (механический пилинг), мезотерапия.
Я обязуюсь соблюдать все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры такие, как:
— В течение 12 часов не прикасаться к месту инъекций и не наносить макияж; — Не перегревать (аппаратные процедуры, баня, сауна, солярий, прямые солнечные лучи) область инъекции (или переохлаждать) пока не спадет отек и не исчезнет краснота в течение 2 недель после процедуры; — Я понимаю, что некоторые из возможных осложнений потребуют лечения в течение нескольких месяцев до полного их исчезновения.
Я подтверждаю, что мой лечащий врач: – Проинформировал меня о ходе процедуры и о применяемой методике плазмотерапии YCEllBIO для принятия мною обдуманного решения. – Дал мне возможность задать, до начала процедуры, интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию. – Дал мне время обсудить протокол процедуры. – Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья и принимаемых мной медикаментах. Таким образом, я даю свое согласие на проведение процедуры YCEllBIO моим лечащим врачом. Я согласен (-на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных и рекламных целях. Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать проведения повторных процедур.Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за нее личную ответственность (в том числе материальную).Настоящей подписью я удостоверяю, что ознакомился (-лась) с приведенной выше информацией, а также информации предоставленной мне лечащим врачом в устной форме.
Подпись ____________ ФИО Пациента ____________________________ « » ______20___ г.
Подпись____________ ФИО Косметолога __________________________