ИДС фототерапия

Информированное добровольное согласие на курс процедур

A20.01.005 Фототерапия кожи

Я, ___________________________________________(Ф.И.О) «___»______________г. рождения,

Зарегистрированный (ая) по адресу:_________________________________________________

Даю информированное добровольное согласие на Курс процедур

в целях получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) _ФИО ____________________________________________________ в ООО «ЯБЛОКО», Медицинскими работниками __________________________________________________

_____________________________________________________{_(ФИО, должность медицинского работника) ____________}

в доступной для меня форме мне разъяснены цели оказания медицинской помощи:

-омоложение, воздействие при возрастных изменениях кожи, при пигментации кожи,

-уменьшение мелких и крупных морщин

— уменьшение выраженности рубцов на коже,

-удаление волос при нежелательном волосяном покрове на лице и теле,

-уход при акне (угревая сыпь), постакне, расширенных порах,

-устранение сосудистой патологии при куперозе (расширенные сосуды) и других сосудистых заболеваний (гемангиомы, эритемы, телеангиэктазии);

^{(ненужное зачеркнуть) (иное указать).}

Процедура проводится на аппарате Sharplight Omnimax S4 (Израиль)

Методы оказания медицинской помощи: Мне разъяснено, что фототерапия представляет собой лечебный метод, заключающийся в воздействии на ткани организма импульсами видимого, ультрафиолетового и инфракрасного излучения. Мне разъяснено, что фототерапия проводится следующим образом. Кожа пациента очищается антисептическим раствором. Затем производится облучение. Аппараты, применяемые в фототерапии позволяют регулировать глубину проникновения света, плотность энергии световой вспышки, количество импульсов в каждой вспышке, продолжительность импульса и интервалы между ними. При этом ненужные длины волн отсекаются специальными оптическими фильтрами. После выключения аппарата врач средство для минимизации отека и раздражения, а также дает дополнительные рекомендации по уходу за обработанной кожей в домашних условиях.

Количество процедур на курс для достижения результата подбирается индивидуально, минимальное количество процедур- 4. Интервал между процедурами от 2-4 недель.

Связанный с методами риск: Мне разъяснено, что применение ультрафиолетовых лучей противопоказано при: активной форме туберкулеза; эпилепсии, красной волчанке, порфирии, келоидных рубцах, наличии кардиостимулятора, металлических пластин в обрабатываемой зоне, злокачественных новообразованиях; сердечной и почечной недостаточности; гипертонической болезни II и III степени; беременности и грудном вскармливании; резком истощении; нарушении функции щитовидной железы (тиреотоксикоз); приеме некоторых лекарственных средств (ретиноиды, антибиотики, иммунодепрессанты, фотосенсибилизирующие или дерматотоксичные препараты); повышенной чувствительности к свету, загорелой коже

Мне разъяснено, что во время фототерапии пациент чувствует тепло и пощипывание, а после сеанса обработанная светом кожа может покраснеть, припухнуть, зудеть — эти симптомы считаются нормальной реакцией и исчезнут самостоятельно в течение короткого времени.

Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи: Мне разъяснено, что фототерапия активизирует обменные процессы в коже, усиливает выработку коллагена, эластина, разрушает меланин, оказывает противовоспалительный на угревые высыпания, устраняет волосы в месте воздействия. Я понимаю, что косметология — неточная наука, и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата на 100%.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства.

Даю согласие на фото и видеофиксацию проблемных зон с целью контроля за результатом лечения.

Дата:_____________ _________ _________________ __________ ________________

_{(подпись) (ФИО пациента) (подпись) (ФИО медицинского работника)}