Текстовая версия документа
Информированное добровольное согласие
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
«__ » ____________г. рождения,
зарегистрированный по адресу:
___________________________
(адрес места жительства гражданина)
даю информированное добровольное согласие на
_А11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов
Мезотерапия препаратом Curacen
(наименование услуги)
Номер серии:
Срок годности:
для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
ООО «Яблоко».
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:
ПОКАЗАНИЯ:
-
Все признаки хроно и фотостарения при различных типах старения: мимическом, деформационном, мелкоморщинистом (потеря эластичности, снижение тонуса и гидратации кожи).
-
Подготовка к пластическим операциям, к ботулинотерапии, контурной пластике.
-
Реабилитация после пластических операций, химических пилингов и других агрессивных процедур.
-
Коррекция дисхромий различного генеза.
-
Наличие гравитационного птоза.
Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:
-
Аллергическая реакция на компоненты состава Curacen, соматические заболевания в стадии обострения, злокачественные новообразования кожи, беременность и лактация, воспалительные заболевания кожи, инфекционные процессы.
Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата Curacen:
-
Боль, вызванная уколом-чем больше диаметр иглы, тем больше болезненные ощущения. Болевые ощущения могут быть более интенсивными в период менструации, в состоянии стресса. Локальная отечность тканей-если она вызвана только воздействием иглы, а не аллергической реакцией, проходит самостоятельно в течение нескольких часов.
-
Диффузное покраснение вызывается расширением кровеносных сосудов лица, шеи и верхней части груди. Существует от нескольких минут до часа, проходит самостоятельно и бесследно.
-
Гематомы (синяки)- их образование связано с травматизацией кровеносных сосудов иглой. Особенно часто они образуются при проведении процедуры во время менструации. Чем тоньше кожа в зоне инъекций, тем больше
вероятность возникновения гематом.
-
Пигментация- при УФ-облучении после процедуры возможно возникновение точечных пигментных пятен в местах повреждения кожи иглой.
Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:___________________________________________________________________________
Я уведомлен, что мои физиологические особенности, А ИМЕННО_________________ ___________________________________________________________________________
могут привести к (или повлиять на скорость наступления результата и длительность результата)
________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_________________
(подпись)
_______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)