Текстовая версия документа
Информированное добровольное согласие
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
«__ » ____________г. рождения,
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
даю информированное добровольное согласие на
А11.01.013 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы
Контурная пластика препаратом Princess FILLER
(наименование услуги)
Номер серии:
Срок годности:
для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
ООО «Яблоко».
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:
Показания:
Препарат представляет собой вязкоэластичный раствор для коррекции средних и глубоких морщин и складок на лице, а также для увеличения объема губ. Он предназначен для введения в средние и глубокие слои дермы. Он используется в косметических целях, однако такой препарат может также применяться в медицинских восстановительных процедурах при лечении, например, липоатрофии лица, деструктивных шрамов или морфологической асимметрии.
Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:
Противопоказания:
Препарат не должен использоваться для:
-пациентов со склонностью к формированию гипертрофических рубцов, нарушениями пигментации или чувствительностью к келоидным образованиям;
-пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающих иммунотерапию
-пациентов с известной гиперчувствительностью к гиалуроновой кислоте
-пациентов, которым ранее были установлены перманентные наполнители в обрабатываемой области
-беременных или кормящих женщин,
-пациентов младше 18 лет.
Пациенты, принимающие антикоагулянты, или пациенты, принимающие ингибиторы агрегации тромбоцитов(например, ацетилсалициловую кислоту),не должны подвергаться лечению с применением данного препарата без предварительной консультации с врачом. Препарат нельзя использовать в зонах с кожными воспалительными и/или инфекционными процессами (такими как угревая сыпь, герпес). Препарат нельзя использовать параллельно с лазерной терапией, химическим пилингом, дермабразией или мезотерапией.
Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата Princess FILLER
Нежелательные побочные действия:
Абсцесс, ангионевротический отек, бактериальные инфекции, уплотнение, кровотечение, кровоподтек, жжение, нарушение окраски (обесцвечивание), дискомфорт,, отечность, эритема, огрубение, гранулемы, гематома, реактивация герпеса, гиперчувствительность, скопление импланта в месте инъекции, видимость имплантата, отвердение, воспаление, раздражение, зуд, мраморный рисунок на коже после случайной артериальной эмболизации, отек скулы, смещение, некроз вследствие васкулярных нарушений, узелки(воспаленные и не воспаленные) онемение, боль, парестезия, следы уколов, покраснение, окклюзия артерии сетчатки, саркоидоз рубцов, склеромикседема (генерализованная), опухание, телеангиоэктазия, болезненность, васкулит, ангиоспазм, вазовагальная реакция в ходе инъекции, потеря зрения вследствие окклюзии артерии сетчатки.
Инъекции других наполнителей мягких тканей в область межбровья и крыльев носа в очень редких случаях приводят к окклюзии артерии сетчатки. В редких случаях возможна реактивация вируса герпеса вследствие прямого повреждения нейронных аксонов иглой или манипуляций с тканью и воспалительной реакции после инъекции.
Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:
-Воздержаться от нанесения макияжа в течение 12 часов после инъекции, а также избегать продолжительного воздействия солнечного света и ультрафиолетовых лучей и посещение сауны или бани в течение 1 недели после инъекции.
-Не массировать место лечения в течение нескольких дней после инъекции.
___________________________________________________________________________
Я уведомлен, что мои физиологические особенности,
А ИМЕННО______________ ________________________________________________________________________
могут привести к (или повлиять на скорость наступления результата и длительность результата)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_________________
(подпись)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)