Текстовая версия документа
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО Г. Краснодар ул.70-летия Октября ½ ИНН2308252565 +79184128585
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ
коагуляции расширенных сосудов на лице
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-Ф3.
Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________________
Настоящим договором я уполномочиваю Врача _______________________________________ (далее – Врача) выполнить мне процедуру коагуляции расширенных сосудов на лице
Содержание и результаты процедуры, возможные риски и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и мне полностью понятны.
Для достижения максимального эффекта необходимо проведение не менее _3-4 процедур с интервалом 1-2 месяца.
Мне известно, что противопоказаниями к проведению коагуляции сосудов кожи являются:
— эпилепсия
— беременность
— нарушение целостности кожного покрова в месте проведения процедуры
— обострение герпетической инфекции
-вирусная инфекция с проявлениями продромы, лихорадки, катаральными явлениями
-прием препаратов роаккутан (0,5 года после приема)
-применение системных глюкокортикостероидов, противотуберкулёзных препаратов и нейролептиков
-наличие кардиостимулятора
-наличие металлоконструкций в зоне проводимой терапии
Мне разъяснено также, что нежелательно принимать за 2 недели до процедуры витамины группы А в лечебных дозах.
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях подготовительного и реабилитационного периода:
Возможные краткосрочные эффекты после процедуры:
-
Дискомфорт, чувство жжения могут причинять беспокойство первые несколько часов, реже – суток после процедуры
-
Покраснение кожи (эритема) – обычно сохраняется в течение 1-2 дней после процедуры, а в редких случаях – более продолжительный срок
-
Отек — проходит в течение 2-7 дней
-
Корочки – появляются на 2-3 сутки и держатся около 5-7 дней
-
Зуд кожи – может наблюдаться на ранних стадиях заживления
-
Сухость кожи – может наблюдаться около 1 месяца.
Полное заживление происходит в течение 1 недели после процедуры, а в редких случаях – более длительный срок.
После процедуры возможно развитие осложнений, характерных для данной процедуры:
-
Угревая сыпь и образование милиумов, контактный дерматит, вирусная, бактериальная и грибковая инфекции
-
Затянувшееся покраснение (эритема) — может существовать до 1 месяца. Климатические условия (холод, ветер, влажность, сухой воздухи др.), прием алкоголя, посещение бани/сауны, солярия в течение первого месяца, могут приводить к затянувшемуся покраснению
-
Проходящая поствоспалительная гиперпигментация может появляться кожи на 2-3 неделе после процедуры , более характерна для 3-6 фототипа кожи.
-
Вторичная гиперпигментация может появиться при пребывании на солнце в течение 1 месяца после процедуры без использования солнцезащитных средств спф 50+
-
Рубцы и изменения текстуры кожи
Мне разъяснено также, что:
-
Не следует удалять корочки, образовавшиеся после процедуры
-
Не следует посещать баню, сауну, проводить тепловые процедуры, массаж в области, подверженной воздействию лазера, в течение 1 месяца после процедуры
-
Не следует пользоваться агрессивными скрабами и средствами с АНА кислотами в течение 1 месяца после процедуры.
Я проинформирован(а) врачом об особенностях течения реабилитационного периода и рекомендациях и обязуюсь их выполнять.
Я получил(а) от Врача рекомендации и обязуюсь их выполнять.
В случае возникновения каких-либо проявлений в любой срок после процедуры обязуюсь своевременно сообщить Врачу.
Рекомендации и назначения других врачей обязуюсь согласовывать со своим лечащим Врачом. Связаться с лечащим Врачом можно по телефону администратора.
Я понимаю, что эстетическая медицина — это не точная дисциплина и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата.
Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме: _____________________________________________.
Я удостоверяю, что я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на процедуру.
Пациент (Фамилия, инициалы / Подпись)
______________________________________________/_________________
Врач _________________________________________
Дата: «_____» ______________20___г.