Информационное согласие УЛЬТРАФОРМЕР III

Текстовая версия документа

Информированное согласие

на процедуру лечения с помощью

макро- и микрофокусированного ультразвука на аппарате УЛЬТРАФОРМЕР III.

Гор. Краснодар

Клиника Дерматологии и Косметологии « Яблоко »

Ул. 70-летия Октября 1/2

Я ________________________________________________________________________________________________

(ФИО пациента)

осведомлен(а) о методе макро- и микрофокусированного ультразвука и даю свое согласие на проведение мне этой процедуры в косметических целях врачом

_________________________________________________________________________________________________________

(ФИО врача)

Я ознакомлен(а) с техническими особенностями процедуры, порядке и правилах ее проведения, механизме действия и времени наступления ее эффекта. Во время процедуры с помощью микро- и макрофокусированного ультразвука создаются микротермальные зоны коагуляции в коже или поверхностном мышечно-апоневротическом слое, что дает эффект лифтинга.

Показания для проведения процедуры: возрастные изменения кожи лица и тела:

— опущение бровей, нависание и излишки кожи верхних век

— уплощение средней части щеки, углубление носогубных складок

— изменения контура нижней трети лица (потеря четкости)

— опущение уголков губ

— дряблость и обвисание кожи подбородочной области и шеи

— профилактика возрастного птоза мягких тканей лица и шеи

Я информирован(а) о том, что для достижения максимально желаемого результата от процедуры в соответствии с медицинскими показаниями, необходимо время наступления эффекта(от 3-х до 6-ти месяцев).

Я извещен (а) о том, что после процедуры необходимо соблюдать меры по уходу за кожей в домашних условиях в соответствии с рекомендациями и назначениями Врача.

Я сообщил(а) обо всех состояниях, которые могут являться противопоказанием для применения процедуры, а именно:

• Беременность и кормление грудью;

• Открытые раны или поражения кожи;

• Тяжелые или кистозные формы угревой сыпи на лице или шее;

• Металлические шунты/имплантанты, расположенные в области лица и шеи (зубные имплантанты не являются противопоказанием);

• Имплантированные электрические устройства;

• Наличие перманентного филлера в местах проведения процедуры;

• Активные системные или местные заболевания кожи, при которых нарушен процесс регенерации кожи;

• Лечение оральными ретиноидами;

• Склонность к образованию келоидных рубцов;

• Эпилепсия;

• Активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекции в местах проведения процедуры;

• Онкологические заболевания;

• Хронические дерматозы в стадии обострения;

Я проинформирован(а) о возможном ускорении выведения препаратов, находящихся в области обработки (ботулотоксин, гели с гиалуроновой кислотой), а следовательно, снижении их действия.

Мне разъяснено, что после процедуры в области ее проведения могут появиться покраснение кожи (эритема), отек и ощущение жжения, онемение и болезненности мышечного слоя. Эти симптомы носят временный характер и в норме должны исчезнуть в течение 24 часов, а в исключительных случаях могут продолжаться до 5 дней после проведения процедуры. У лиц с большим количеством поверхностных сосудов или слабой сосудистой стенкой возможно появление гематом, которые рассасываются в течение 7-9 дней.

Я осознаю, что перечисленные, а также не упомянутые выше возможные осложнения и побочные явления, могут повлечь необходимость дополнительных лечебных, диагностических процедур, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат.

Мне разъяснено, и я осознаю, что я обязан (согласна) немедленно сообщить Врачу о любом ухудшении самочувствия, как во время проведения процедуры, так и после нее, а также согласовать с Врачом прием любых, не прописанных лекарственных препаратов, мазей, кремов и т.д.

Я понимаю, что процедура не гарантирует 100% желаемого результата.

Я согласен (согласна) с тем, что используемая технология проведения процедур не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Клиника не несет ответственности за их возникновение.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на проведение процедуры мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я подтверждаю, что до начала проведения процедуры я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы.

Настоящее информированное согласие подписано мною в двух экземплярах после проведения предварительной беседы с Врачом и является Приложением к договору на оказание платных медицинских услуг.

Экземпляр Информированного согласия и памятка мною получены.

Дата _______________20 года Дата ________________ 20 года