Согласие на биоревитализацию

Текстовая версия предназначена для ознакомления. Юридически значимым является оригинал документа.

Текстовая версия документа

ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии «ЯБЛОКО»)

г.Краснодар ул.70-летия Октября ½

+7 918 412 85 85

Информированное согласие пациента на процедуру
биоревитализации препаратом на основе гиалуроновой кислоты ___________________________

Я(ФИО)_______________________________________________________________дата рождения_________________

Осведомлен(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом на основе гиалуроновой кислоты:

Показания к применению:

— Снижение тургора и эластичности кожи

— Мелкоморщинистый тип старения

— Увядающая кожа лица, шеи и декольте

— Пигментация

— Обезвоженная кожа после загара, воздействия низких температур

— Нарушение функции сальных желез

— Кожа с призгаками фото- и хроностарения

— Постакне

Противопоказания:

— нарушение свертываемости крови; прием

антикоагулянтов, склонность к образованию келоидных рубцов;

— острые воспалительные процессы в предполагаемых местах инъекций;

— системные заболевания соединительной ткани в стадии обострения;
— обострения хронических заболеваний, ОРЗ, герпес;
— наличие геля длительного действия;
— состояние иммунодефицита; прием иммуномодулирующих препаратов
— онкологические заболевания;
— если был случай проявления повышенной чувствительности к гиалуроновой кислоте

— беременность и лактация

1. Срок эффективного действия курса из 3-5-и процедур составляет до 4 месяцев, после чего возможны повторные инъекции.

2. Действие препарата наступает через 2-3 недели после 1-2 проведенных инъекции и проявляется в виде улучшения цвета лица и качества кожи. Процедура биоревитализации не является радикальным лечебным мероприятием, следовательно, ее эффективность ограничивается улучшением состояния кожи, уменьшением выраженности морщин, но не подразумевает их полное разглаживание.

3. Во время процедуры и в срок до 10 дней после инъекции могут наблюдаться проходящие явления:

отечность и покраснение в местах инъекций;
зуд и болезненность в местах инъекций;
подкожные кровоизлияния в местах инъекций

появление на коже уплотнений узелков папул, что является депо препарата
недостаточная эффективность препарата или слабо выраженный эффект процедуры
возможно развитие аллергической реакции замедленного или немедленного типа, т. к. врач не может предугадать возможность ее развития в следствии индивидуальности состояния имунного статуса организма на момент проведения процедуры.
Обо всех случаях возникновения нежелательных реакций, связанных с введением данного препарата, необходимо известить лечащего врача.

4. Я сообщил(а) врачу все известные мне сведения о перенесенных мною:

хронических и острых заболеваниях, травмах, операциях;
аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты;
лечении, процедурах и манипуляциях, выполненных в течение предыдущего года и осуществляемых в настоящее время в других медицинских и/или косметологических учреждениях;

лекарственных препаратов, принимаемых в настоящее время;
вредных привычках.

5. Особые указания:

Данный препарат обеспечивает длительный, но не постоянный эффект. В дальнейшем можно решить, что делать: повторить курс или предпочесть комбинированные методики коррекции;
Основной курс состоит из ____ процедур с интервалом _____ недели.
Поддерживающий курс 1 процедура препарата _____________________________ с интервалом 4 месяца после основного курса. Повторение основного курса рекомендуется через 4-6 месяцев после последней процедуры данным препаратом.

6. Для процедуры биоревитализации используется высокоочищенная гиалуроновая кислота неживотного происхождения ,предназначенная для инъекционного введения в кожу лица, декольте, шеи, рук с целью глубокого и продолжительного увлажнения, повышения эластичности, уменьшения глубины морщин, выраженности пор, сальности кожи, улучшения цвета лица, сглаживания рельфа кожи.

7. Данный способ восполнения дефицита гиалуроновой кислоты в коже является безопасным, эффективным и общепринятым в мире.

8. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия могут сохраняться после процедуры.

9. Я понимаю, что косметология — неточная наука, и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата на 100%.

10.Мое внимание было обращено на то, что места введения препарата могут визуализироваться как папулы, папулы регрессируют в течении нескольких суток.

Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне не были введены инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений я отвечаю за все последствия.

11.  Мною получена вся информация, и она мне понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением данной процедуры препаратом на основе гиалуроновой кислоты. Даны рекомендации до и после ее проведения.

12.  Если Вас что-либо будет беспокоить или появиться вопрос к лечащему врачу, Вы должны связаться с ним по телефону администратора

13. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с техническими особенностями процедуры биоревитализации.

Я согласен/согласна на применение крема-анестетика Эмла или Акриол про с лидокаином с целью аппликационной анестезии (крем с анестетиком наносится на кожу на 20-30мин под пленку).

Удостоверяю, что я ознакомилась (лся) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и я подтверждаю свое согласие на курс процедур препаратом ____________________

врачом _____________________________________________________ в ООО»ЯБЛОКО» (Клиника антивозрастной медицины ЯБЛОКО).