Текстовая версия документа
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии «ЯБЛОКО»)
г.Краснодар ул.70-летия Октября ½
+7 918 412 85 85
Информированное добровольное согласие пациента на процедуру
А11.01.003 Внутрикожное введение лекарственного препарата Диспорт
Я(ФИО)_______________________________________________________________дата рождения_________________
Зарегистрирован(а)я по адресу __________________________________________________________________
даю свое согласие на проведение данной процедуры с целью временной коррекции гипергидроза подмышечной области.
Осведомлен(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом на основе ботулинического токсина типа А :
|
Показания к применению:
|
Противопоказания: Общие: Гиперчувствительность к любому компоненту препарата Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции Острая фаза инфекционных заболеваний Нервно-мышечные заболевания (миастения и др.) Прием антибиотиков группы аминогликозидов/тетрациклина Беременность и лактация Выраженный гравитационный птоз тканей лица Выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век С осторожностью: При выраженной асимметрии лица При птозе, дерматохалязисе, глубоких рубцах У пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи |
Побочное действие: Нежелательные реакции: -со стороны нервной системы: головные боли, парестезии. -со стороны кожи: компенсаторное потоотделение, сыпь. -реакции в месте введения: боль, гематома, зуд, отек. Общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отек места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции. |
|---|
Данный препарат вводится путем внутрикожных инъекций и приводит к временному снижению активности потовых желез.
Действие препарата начинает проявляться на 3-7 день после инъекции и достигает максимума на 15 день.
Эффект после введения сохраняется на срок до 48 недель согласно инструкции к препарату. Периодичность повторных инъекций определяют индивидуально при восстановления исходного уровня потоотделения, но не чаще, чем раз в 12 недель.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:
При одновременном применении действие препарата потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксин, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).
Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.
Я предупрежден(а), что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если появляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.
Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата ботулотоксина для коррекции гипергидроза подмышечной области.
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
-проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
-дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию
-дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
-получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.
Таким образом, я даю согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачем.
Я согласен (на) на проведение фото- и видеосьемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.
Название препарата Диспорт Общее кол-во единиц:
Серия __________ Сроки годности ____________________
Пациент: Фамилия И.О.,подпись _________________
Врач: Фамилия И.О.,подпись ______________ «___ »__________ 202 г.
Название препарата _____________________________ Общее кол-во единиц:
Серия __________ Сроки годности ____________________
Пациент: Фамилия И.О.,подпись _________________
Врач: Фамилия И.О.,подпись ______________ «___ »__________ 202 г.
Название препарата _____________________________ Общее кол-во единиц:
Серия __________ Сроки годности ____________________
Пациент: Фамилия И.О.,подпись _________________
Врач: Фамилия И.О.,подпись ______________ «___ »__________ 202 г.
Название препарата _____________________________ Общее кол-во единиц:
Серия __________ Сроки годности ____________________
Пациент: Фамилия И.О.,подпись _________________
Врач: Фамилия И.О.,подпись ______________ «___ »__________ 202 г.