Согласие на шлифовку

Текстовая версия документа

ООО “ЯБЛОКО” Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО г.Краснодар Ул. 70-летия Октября ½ п5

ИНН2308252565 +79184128585 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ

A17.01.008 Воздействие токами ультравысокой частоты на кожу на

Аппарате косметологическом мультимодальном для лечения дефектов и омоложения кожи Venus Viva

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-Ф3.

Я, Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________________ доверяю Врачу _______________________________________ (далее – Врача) выполнить мне процедуру на аппарате Venus viva.

Содержание и результаты процедуры, возможные риски и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и мне полностью понятны.

Для достижения заметного эффекта необходимо проведение не менее _________ процедур с интервалом в 4-6 недель.

Показания к процедуре: глубокие носогубные складки;нависание верхнего века;«мешки» под глазами; дряблая и обвисшая кожа;мелкая сетка морщин;мимические морщины; рубцы, растяжки и следы от акне; изменение овала лица.

Мне известно, что противопоказаниями к проведению на аппарате Venus viva кожи являются:

— эпилепсия

— беременность

— нарушение целостности кожного покрова в месте проведения процедуры

— кожные заболевания в зоне проведения процедуры

— обострение герпетической инфекции

-вирусная инфекция с проявлениями продромы, лихорадки, катаральными явлениями

-применение системных глюкокортикостероидов, противотуберкулёзных препаратов и нейролептиков

-наличие кардиостимулятора

-наличие металлоконструкций в зоне проводимой терапии

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях подготовительного и реабилитационного периода:

Возможные краткосрочные эффекты после радиочастотной абляции:

• Лимфорея (мокнутие)

• Дискомфорт, чувство жжения могут причинять беспокойство первые несколько часов, реже – суток после процедуры

• Покраснение кожи (эритема) – обычно сохраняется в течение 2-3 дней после процедуры, а в редких случаях – более продолжительный срок

• Отек — проходит в течение 2-7 дней, а в редких случаях сохраняется на более длительный срок

• Корочки – появляются на 2-3 сутки и держатся около 5-7 дней

• Зуд кожи – может наблюдаться на ранних стадиях заживления

• Сухость кожи – может наблюдаться около 1 месяца.

Полное заживление происходит в течение 1 недели после процедуры, а в редких случаях – более длительный срок.

После процедуры возможно развитие осложнений, характерных для данной процедуры:

• Угревая сыпь, контактный дерматит, вирусная, бактериальная и грибковая инфекции

• Затянувшееся покраснение (эритема) — может существовать до 1 месяца. Климатические условия (холод, ветер, влажность, сухой воздухи др.), прием алкоголя, посещение бани/сауны,солярия в течение первого месяца, могут приводить к затянувшемуся покраснению

• Проходящая поствоспалительная гиперпигментация может появляться кожи на 2-3 неделе после процедуры , более характерна для 3-6 фототипа кожи.

• Вторичная гиперпигментация может появиться при пребывании на солнце в течение 1 месяца после процедуры без использования солнцезащитных средств спф 50+

Мне разъяснено также, что:

• Не следует удалять корочки, образовавшиеся после процедуры

• Не следует посещать баню, сауну, проводить тепловые процедуры, массаж в области, подверженной воздействию лазера, в течение 1 месяца после процедуры

• Не следует пользоваться агрессивными скрабами и средствами с АНА кислотами в течение 1 месяца после процедуры.

Я проинформирован(а) врачом об особенностях течения реабилитационного периода и рекомендациях и обязуюсь их выполнять.

Я получил(а) от Врача рекомендации и обязуюсь их выполнять.

В случае возникновения каких-либо проявлений в любой срок после процедуры обязуюсь своевременно сообщить Врачу.

Рекомендации и назначения других врачей обязуюсь согласовывать со своим лечащим Врачом. Связаться с лечащим Врачом можно по телефону администратора.

Я понимаю, что эстетическая медицина — это не точная дисциплина и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение же­лаемого результата.

Я удостоверяю, что я ознакомилась (озна­комился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня пол­ностью удовлетворяют, и что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на процедуру.