Согласие законного представителя несовершеннолетнего лица на самостоятельное заключение от имени несовершеннолетнего лица в возрасте 15-17 лет договора на предоставление медицинских услуг

Текстовая версия документа

СОГЛАСИЕ

законного представителя несовершеннолетнего лица на самостоятельное заключение от имени несовершеннолетнего лица в возрасте 15-17 лет договора на предоставление медицинских услуг

Я, _______________________________________________________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О. законного представителя)}

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

паспорт серия __________ № _________________, выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

даю своё согласие ООО «ЯБЛОКО», расположенному по адресу: 350003, г. Краснодар , ул. им. 70 -летия Октября , д. 1/2 на то, что

__________________________________________________________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О. несовершеннолетнего лица)}

дата рождения: ______________________________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

паспорт серия __________ № _________________, выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

может самостоятельно оформлять и подписывать договор на предоставление ему медицинских услуг. Также даю своё согласие на предоставление ему всех необходимых медицинских услуг согласно договору. (Кроме процедур А11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов, А11.01.013 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы.)

________________ ( ________________________________________ )

^{подпись Ф.И.О законного представителя}

Дата: «_______» _____________________ ___________ г.